高岡　山田酒店　お問合せ・ご注文フォーム

• 当店へのお問合せ・ご注文をお受けしています。

• 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

• ご注文いただきましても、対応できない商品もございます。その際はご容赦下さい。

• 当店にて、ご注文内容を確認後、折り返しご請求金額をご連絡いたします。

• ご請求金額の確認をもってご注文完了といたします。

郵便番号	例　933-0958
ご住所	マンション名や部屋番号も明記してください。
電話番号	例　0766-23-4116（携帯可）
お名前	例　山田　太郎
フリガナ	例　ヤマダ　タロウ
メールアドレス	（再度入力）
ご注文内容	商品名と（容量を忘れずに）ご注文数量を入力してください。 例　〆張鶴　純米吟醸　純　1800ml 　　 3本
ご注文１
ご注文２
ご注文３
ご注文４
ご注文５
ご注文６
その他、ご要望・お問合せ	お気軽にお問合せ下さい。
お支払い方法	代金引換の場合は代金引換手数料がかかります。 銀行振込みの場合は、振込手数料はお客様のご負担となります。 代金引換 銀行振込
年齢確認	20歳以上ですか？　当店では、未成年者へのお酒の販売はいたしません。 はい いいえ
画像認証	（右画像の数字を入力）

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

- CaptchaMail -