高岡 山田酒店 お問い合わせフォーム
  1. 当店へのお問い合わせをお受けしています。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
郵便番号  例 933-0958
ご住所 マンション名や部屋番号も明記してください。
電話番号  例 0766-23-4116(携帯可)
お名前  例 山田 太郎
フリガナ  例 ヤマダ タロウ
メールアドレス
(再度入力)
問合せ内容
年齢確認 20歳以上ですか? 当店では、未成年者へのお酒の販売はいたしません。
はい いいえ
画像認証 (右画像の数字を入力)  投稿キー

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

- CaptchaMail -